АНДРЕЙ КРАСИЛЬНИКОВ: «ОЖИДАНИЕ ВОЗМОЖНЫХ ПРОБЛЕМ ЗАСТАВИЛО НАС СВОЕВРЕМЕННО МОБИЛИЗОВАТЬСЯ»
Социальные отрасли в первую очередь испытали на себе влияние разразившегося в прошлом году финансово-экономического кризиса. При всём стремлении максимально уменьшить последствия заокеанской катастрофы, жёсткий режим экономии стал неизбежностью, к которой надо было быстро адаптироваться всем бюджетникам.
В какой степени урезание социальных расходов в нашей области коснулось такой важной сферы, как здравоохранение? Как себя чувствует местная медицина спустя год после начала вынужденной перестройки своей работы?
О рецептах выживания отрасли в условиях «особого экономического периода» мы говорим с директором областного департамента здравоохранения Андреем Красильниковым.
Не так страшен секвестр…
-Андрей Валентинович, любой кризис начинается с нехватки денег. Как недостаток ресурсов региональная медицина пережила в этом году? Какие «рецепты» были прописаны отрасли для профилактики надвигающегося недуга?
— В начале года стало ясно, что бюджет здравоохранения заметно уменьшится, и нужно было точно определить принципы и направления расходования бюджетных средств в соответствии с приоритетными задачами здравоохранения.
Забегая вперёд, отмечу, что реалии оказались не столь страшными, как это казалось в начале, хотя на миллиард рублей бюджет областного здравоохранения «похудел». С другой стороны, ожидание возможных проблем заставило своевременно мобилизоваться.
Антикризисный план состоял из двух принципиально важных позиций: необходимо было сохранить рабочие места в отрасли и одновременно сохранить программы государственных гарантий, которые являются основой бесплатной медицинской помощи.
- Как это можно сделать, когда расходы секвестируются по всему спектру медицинских услуг?
— Мы приняли и последовательно реализовывали антикризисные меры. Не резали все статьи расходов подряд, а исходили из тех задач, для которых, собственно и созданы медицинские учреждения.
Всё, что имеет прямое отношение к решению медицинских вопросов, мы не трогали, но избавлялись от того, без чего могли бы прожить ближайшее время, от побочных излишеств, сокращали «непрофильные активы».
Так, убрали все инвестиционные программы, в частности, строительство и различные ремонты. Если в прошлом году на эти цели было направлено 340 миллионов рублей, то в этом году — ноль.
Такая же «баранка» и в графе оборудование, если говорить о текущем финансировании. Правда, здесь нам удалось войти в две федеральные централизованные программы, и по уровню этого финансирования 2009 год кризисным никак не назовёшь.
Своё и недорого
— Мы глубоко интегрированы в лекарственный рынок, поэтому сразу же создали комиссию по лекарственной безопасности в особый экономический период, — говорит Красильников. — Для оптимизации затрат по лекарственному обеспечению был организован постоянный мониторинг цен на лекарства в амбулаторном и госпитальном секторах. Прогнозируя объёмы медицинской помощи, разработали такие лекарственные схемы, которые позволили не снижать качества лечения. Например, взяли курс на максимальное использование так называемых дженерических препаратов…
— Что это такое?
— Дженерики, или генерики, кому как нравится, это лекарства, которые первоначально защищены патентом фирмы-изготовителя на несколько лет. Такие лекарства производит только одна компания, которая спустя время открывает химическую формулу препарата, и его начинают выпускать уже многие фирмы, как-то видоизменяя название.
С учётом того, что лекарство начинают изготавливать десятки, а то и сотни производителей, соответственно падает и цена на него. Использования дженериков полностью соответствует позиции Всемирной организации здравоохранения, которая рекомендует в условиях ограниченного финансирования использовать именно их.
Мы проанализировали все лечебные схемы исходя из того, что необходимо было выполнять программы дополнительного лечебного обеспечения (ДЛО), как для федеральных, так и региональных льготников, и бесперебойное снабжение госпитального сектора.
Уже на стадии анализа ситуации, связанной с лекарственным обеспечением, проявилась любопытная картина. Почему-то тот же аспирин для больниц в различных районах и городах области стоил по-разному. Но ведь лечебные учреждения принадлежат к системе государственного здравоохранения, и чтобы цена была вменяемой, имеет смысл объединить усилия при формировании лотов.
Всем больницам нужен не только аспирин, но и физраствор, пенициллин, какой-то другой антибиотик. Зачем, спрашивается, мы проводим десятки аукционов по их закупке у десятков поставщиков? Объединив мелкие заказы на распространённые позиции в крупный, мы смогли снизить цену того или иного лекарства. Сегодня это один из подходов, который используется для оптимизации лекарственных расходов.
- В погоне за экономией не страдают ли качественные характеристики лекарств? Импортное средство, оно как-то авторитетнее…
— Отбор шел не по принципу «дорогое-дешёвое» или «плохое-хорошее», а по степени эффективности. Да, есть позиция Президента в том, что надо двигаться в направлении отечественного производителя и должен сказать, что, например, в онкологии отечественная фармацевтическая промышленность очень заметно выросла. Ещё лет пять назад мы с недоверием смотрели на её уровень, но сегодня практически по всем позициям у нас это направление обеспечено отечественными препаратами.
Задача лекарственной комиссии, напомню, состояла в том, чтобы каждую бюджетную копейку десять раз взвесить, прежде чем дать ту или иную рекомендацию на её расходование. И эту свою задачу комиссия выполнила.
Одиннадцать из миллиона
- Вы объединили однородные лекарственные заказы своих учреждений, рассмотрели буквально через микроскоп возможные варианты использования бюджетных средств… Какой получился результат?
— Это была работа по упреждению возможных проблем на лекарственном рынке. Мы ведь не знали, в какой степени вырастут здесь цены, но существенного скачка здесь не случилось. Реальный рост цен был процентов пятнадцать, и теми мероприятиями, которые мы провели, удалось сбалансировать лекарственное обеспечение в регионе, мы нигде в этом секторе не потеряли.
У нас не возникло ситуаций, когда деньги вдруг закончились и где-то не хватило сахароснижающих средств, лекарств для гипертоников и так далее. Почти из миллиона выписанных в этом году рецептов на отсроченном обслуживании находиться одиннадцать. Это одна тысячная процента! И это лекарства, который нет в гарантированном списке, а врачи его почему-то выписали. Каждый такой необеспеченный рецепт не попадает в долгий ящик, а попадает в медицинский информационно-аналитический центр, где анализируют по различным характеристикам все рецепты, которые выданы в регионе.
Койка койке рознь!
- В прежние времена важным показателем уровня заботы о здоровье трудящихся было наличие стационарных больничных коек в медучреждениях. Чем больше их приходилось на душу населения в стране, тем вроде бы и лучше обстояли дела с медицинским обслуживанием. Однако последнее время подходы изменились, и количество больничных палат стало сокращаться. Кризис виноват?
— Курс на сокращение стационара появился не сейчас, и даже не вчера.
Когда мы сегодня говорим о таком сокращении, то вопрос уже не столь актуален, как лет десять назад. За эти годы мы сократили 11 тысяч коек, в разы уменьшив их количество в области.
Это связано с тем, что сегодня вся медицинская благодать в виде медпомощи зависит не от количества койко-мест в «больничке», когда их чем больше, тем больше средств выделяют учреждению, а от численности населения в том или ином городе, муниципальном образовании.
Существует «подушевой» целевой норматив, по которому определяются объёмы финансирования медпомощи в том или иной районе или городе и сегодня система обязательного медицинского страхования ориентирует свои ресурсы на потребности населения в медпомощи, а не на койки. Их количество может зависеть не столько от реальных потребностей людей, сколько от пробивных способностей главврача.
- Чему равен такой норматив?
— В среднем из всех источников финансирования на одного человека, проживающего в нашей области, приходится 10783 рубля в год.
Что касается коек, то сегодня стоит вопрос не об их сокращении, а о перепрофилировании под потребности, которые реально есть.
У нас сегодня переизбыток акушерских, детских и хирургических коек, при этом фтизиатрических (туберкулёзных) раз в пять меньше, чем надо. Кроме этого, надо добавить мест для эндокринологических и пульмонологических больных. А для этого не надо их добавлять механически, необходимо просто перепрофилировать уже имеющийся коечный фонд.
Когда опыт не пригодится
- Так в чём же дело?
— Есть определённая традиция, сложившаяся годами практика, и согласно ей главврач старается, как можно больше получить ресурсов «на всякий случай». Особенно это характерно для муниципального здравоохранения. Принцип простой: «мне тут не хватает, поэтому добавьте, а остальное — не трогайте!». Хотя в современных условиях манёвр ресурсами в пределах их ограниченного объёма просто необходим, но пока многие стараются идти по пути сохранения всего, что «нажито честным трудом» и пытаются прибавить ещё что-то по мере надобности.
Мы же призываем коллег решительно избавляться от всего, что не эффективно. Покажите, говорим мы, как вы оптимизировали расходы?
Вот ваше население, вот уровень его заболеваемости, вот объём коек в больницах, размер амбулаторной, стационарной и «скорой помощи». Если все эти элементы вы привели в соответствие и потом оказывается, что у вас чего-то не хватает, тогда есть предмет для серьёзного разговора.
А с чем мы не редко сталкиваемся? В сельских стационарах вместе с врачами домой на ночь уходят и пациенты, а персонал при этом получает двойную зарплату. Кроме того, больница оплачивает все коммунальные услуги ночью, всё в ней будет светить и греть, а людей-то нет!
Кроме того, у нас есть больницы, существование которых совершенно неоправданно. Например, между Котласом и Коряжмой находится Щепицинская ЦРБ. Район маленький, компактный, доставить больного что в Котлас, что в Коряжму можно быстрее, чем в Архангельске доехать в центр из Соломбалы в «час пик».
Зачем вы содержите целую ЦРБ? А потому что пусть маленькое, но своё? «А мы полежать хотим зимой, когда холодно»? Так у вас центр медицинской помощи, или дом престарелых и вы выполняете функцию социального учреждения? Раз эта больница не может в полной мере оказывать необходимую помощь, так зачем её держать?
Что касается трудоустройства персонала, то при нынешнем дефиците врачей и медсестер это не будет проблемой.
Вот что действительно требует абсолютного развития, так это фельдшерско-акушерские пункты (ФАП). По нашим подсчётам их надо ежегодно вводить в строй по десятку. Для наших просторов и при плотности проживания населения это самый доступный вид медицинской помощи.
Мы не говорим, что раз кризис на дворе, давайте всё обрезать подряд, мы призываем: давайте приведём все элементы здравоохранительной системы в соответствие в реальным положением, а не с чьими-то «хотелками». Рачительный хозяин должен считать каждую копейку для пользы дела. Не можешь этого сделать — уйди.
Рецепты аутсорсинга
- И многих уволили? Как идёт сокращения кадров в нынешних условиях?
— Объем секвестирования не потребовал каких-то уж совсем непопулярных решений. За прошедшие девять месяцев мы не сократили ни одной санитарки, медсестры или врача.
Зарплату тоже не трогали. Да, она может быть не такая большая, как бы нам хотелось, но, тем не менее, выплачивается вовремя. Мы хорошо помним 90-ые годы, когда больные шли в больницы со своими лекарствами, своим бельем, и всеми силами стремились не допустить повторения той катастрофы.
- Но сокращения в системе здравоохранения были?
— Да, в первую очередь подсократили административно-управленческий персонал. Не дело, когда у главврача 12 заместителей, а в бухгалтерии народу больше, чем в ординаторской. Всё, что не имеет прямого отношения к лечению больного, мы убираем. Сегодня есть приказ департамента о том, что у главврача не может быть больше четырёх заместителей, включая главного бухгалтера. Конечно, заместитель — фигура важная, но у постели больного он не стоит, так что, сказали мы, приведите должности своих подчинённых в соответствие с реалиями.
Предвижу вопрос и сразу отвечаю: оптимизацию штатов мы начали себя. В этом году поменяли структуру департамента и сократили численность сотрудников на 15 процентов, концу года уменьшим ещё настолько же.
В конце концов, лечебное учреждение как клиника, должно заниматься медицинскими вопросами. Питание больных, финансовый аудит, стройки, ремонт, оборудование — этим всем должна заниматься отдельная структура, призванная обеспечить условия функционирования каждой больницы в целом.
А если каждая больница держит своих программистов, специалистов по каким-то экзотическим специальностям… Во времена достатка может быть это и оправдано, но когда такие специалисты тратят на своё содержание больше средств, чем на цели, для которых учреждение здравоохранение создано, это неправильно.
Нравится кому-то или нет слово аутсорсинг, но пришла пора избавляться от тех функций, которые больница или клиника может поручить исполнять какой-то другой структуре, чтобы самой сосредоточиться на главном — лечении людей.
- Но главный врач всегда занимался самыми разными вещами и часто лавры больше заслуживал как «крепкий хозяйственник», нежели специалист…
— А чем он должен заниматься в первую очередь? В соответствии с названием должности — лечебными технологиями, проводить консилиумы, делать обходы по отделениям и всему учреждению, клинику развивать, симпозиумы по обмену опытом проводить и так далее. А вот забота о краске, отношения с налоговой, вопросы охраны, руководство всевозможными строительными проектами — это, согласитесь, не совсем его профиль.
И мы поэтапно, но всё равно будем ориентировать руководителей на организацию и решение тех целей и задач, которые являются главными для лечебного учреждения.
Теперь не полежишь!
- Сокращение, секвестирование, урезание, оптимизация… Что-нибудь в региональном здравоохранении будет развиваться или придётся ждать лучших времён?
— Я уже упоминал две федеральные программы, которые на принципах софинансирования получили развитие в нашей области. Это федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2006—2112 годах» и программа, принятая постановлением Правительства РФ от 2 марта 2009 года «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями».
Эти две программы стоят в общей сложности 600 миллионов рублей, из которых треть внесла область, остальное — это федеральные деньги.
Сегодня смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает в России первое место. При существующих консервативных методиках лечения 70 процентов пациентов остаются инвалидами и только 30 возвращаются к нормальной жизни. Внедрение программы позволит поменять эту пропорцию в обратную сторону. Современные компьютерные технологии дадут возможность врачу оперативно и точно ставить диагноз и буквально в течение часа оказывать необходимую помощь.
Мало того, мы полностью меняем, если хотите, философию лечения.
Если раньше больной после операции получал только уход и лежал весь день, то теперь ему уже никто просто так лежать не даст. Таким пациентом будет заниматься логопед, реабилитолог, невропатолог, человека будут восстанавливать активно.
Центры высокотехнологической помощи, оснащённые компьютерными томографами, будут поставлены в Котласе, Вельске, в областной больнице в региональном центре по дорожным травмам, в Первой городской больнице.
Они позволят изменить подход к тем людям, которые пока погибают на дорогах.
Сегодня хирург, оснащённый современным оборудованием, является частью большой профессиональной команды, у которой целью является не сама операция, а восстановленный пациент. На первое место выходит способность специалиста принимать самостоятельные решения, использовать своё клиническое мышление, для такого врача вся современная техника является лишь подспорьем. Нельзя вместо своей головы использовать оборудование. Оно лишь помогает знанию и опыту, но не заменяет их. Так что отношения «врач — пациент» всегда будут определяющими в медицинской профессии, и никакой кризис их не отменит.
записал Валентин Иванов
